Persyaratan pendirian LSM/ORMAS

 

PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI ORMAS/ LSM UNTUK DAPAT TERDAFTAR 
DI PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI MELALUI BADAN KESBANG, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT
 DASAR : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 220/ 1980.DIII 
TANGGAL 27 NOVEMBER 2007 
 
Menyampaikan  Surat Permohonan Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan (Ormas)/ Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) ditujukan kepada Bupati Kerinci ditandatangani Ketua dan Sekretaris dengan dilampiri : 
 
1. Akte Pendirian yang dinotariskan
2. AD / ART yang dinotariskan
3. Program Kerja ditandatangani Ketua dan Sekretaris
4. SK Pengurus (lengkap) ditandatangani oleh Pendiri/ Pimpinan Organisasi
5. 3  SKT Kecamatan untuk terdaftar ditingkat Kabupaten
6. Riwayat Hidup ( Biodata ) Pengurus, yaitu ;
a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus
a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara
9. Formulir Isian
10. Data Lapangan
11. Photo tampak depan dengan Papan Nama Alamat Kantor/ Sekretariat, 
 
12. NPWP
13. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan Camat
14. Surat Kontrak/ Izin pakai tempat diatas materai Rp. 6000
15. Tidak menggunakan lambang “ Garuda ”   sebagai lambang organisasi
16. Surat keterangan tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/ multi kepengurusan) ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris. Dibubuhi materai Rp. 6000.
 
17. Surat Keterangan Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik  ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris. Dibubuhi materai Rp. 6000.
 
18. Menyampaikan laporan kegiatan organisasi kepada Bupati Kerinci melalui Badan Kesbang, Politik dan Perlindungan Masyarakat setiap 6 (enam) bulan sekali. 
 
19.
Catatan :
=  ada
=  tidak ada
 
 
 
 
 
Formulir Isian BIODATA
 
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN 
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
Jalan Jendral Basuki Rahmat Telp. (0748) 21980 - Fax. (0748) 21980
SUNGAI PENUH 37112
 
 
1. Nama Organisasi :
 
 
2. Kesamaan Organisasi : Kegiatan,
Agama,
Kepercayaan terhadap Tuhan YME,
LSM,
Profesi,
Fungsi.
 
     
 
Catatan :
1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya.
2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi.
 
 
 
 
 
 
PERSYARATAN ADMINISTRASI 
PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
 
I. UMUM
Untuk memberitahukan keberadaan organisasi sebagaimana yang diatur dalam Pasal 5 Peraturan Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah serta Papan Nama dan Lambang Organisasi, Organisasi Kemasyarakatan (Ormas) menyampaikan pemberitahuan itu secara tertulis dengan surat pengantar :
- Ditujukan kepada Yth. Bapak Kepala Badan Kesbang, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Kerinci.
- Perihal Surat : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi.
- Surat ditandatangani oleh Pengurus Ormas.
 
II. KHUSUS
Selain Syarat Umum tersebut diatas, Pemberitahuan keberadaan Organisasi juga harus memenuhi syarat- syarat khusus sebagai berikut :
Syarat- syarat Khusus bagi pendaftaran Ormas/ LSM :
1. Akte Pendirian yang dinotariskan.
2. Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) yang dinotariskan.
3. Program Kerja jangka pendek, jangka panjang.
4. Susunan Pengurus harian (lengkap).
5. Riwayat Hidup (Biodata) Pengurus Harian :
a. Ketua 
b. Sekretaris
c. Bendahara
Masing- masing Riwayat Hidup (Biodata) dilampiri Selembar Pas foto berwarna 
ukuran  4 x 6 cm. 
 
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Harian masing- masing 1 (satu) lembar.
7. Mengisi Formulir Isian dan Data Lengkap yang dikeluarkan oleh Pemerintah.
8. a. Ormas : 3 SKT Kecamatan untuk tingkat Kabupaten.
b. LSM    : 1 SKT Kecamatan untuk tingkat kabupaten.
9. Selembar Foto tampak depan kantor Sekretariat Ormas/ LSM lengkap dengan papan nama dan alamat Ormas/ LSM, ukuran kartu pos.
 
10. Menyampaikan laporan kegiatan organisasi kepada Bupati Kerinci melalui Kepala Badan Kesbang, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Kerinci setiap 6 (enam) bulan sekali.
 
11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Organisasi.
12. Surat Domisili Kantor dari Kelurahan/ Kecamatan.
13. Surat Keterangan Kontrak, pinjam tempat sementara bila organisasi mengontrak. Berisikan masa berlaku kontrak, pinjam, menempati sementara, ditandatangani oleh kedua belah pihak (Pihak I pemilik dan Pihak II lembaga/ organisasi, ditandatangani Ketua dan Sekretaris bermaterai Rp. 6.000.-).
 
14. Tidak mengunakan lambang “Garuda” sebagai lambang organisasi.
15. Surat Keterangan diatas materai Rp. 6.000.- tidak sedang terjadi konflik internal (dualisme/ multi kepengurusan) ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris.
 
16. Surat Keterangan tidak berafiliasi dengan/ atau Underbow Organisasi Partai Politik ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris. 
 
PETUNJUK PENGISIAN
 
Guna mempermudah pengisian, diberikan petunjuk sebagai berikut :
 
I. UMUM
Cara pengisian lembar isian ini adalah dengan mengisi kolom isian sebagaimana dimaksud pada setiap nomor secara jelas dan diisi sesuai kenyataan yang sebenarnya.
Untuk sahnya lembar isian pendaftaran organisasi kemasyarakatan ini, maka setiap lembar isian dibubuhi paraf oleh pimpinan organisasi yang bersangkutan dan pada lembar akhir sesuai tempat yang disediakan dicantumkan tempat dan tanggal pembuatan serta tanda tangan Ketua dan Sekretaris, berikut cap resmi organisasi kemasyarakatan yang bersangkutan.
Lembar isian ini selambat- lambatnya disampaikan kembali 7 (tujuh) hari dari diterimanya lembar isian ini beserta kelengkapannya oleh pimpinan organisasi atau apabila ada utusan yang ditunjuk harap menunjukan surat mandat yang dialamatkan kepada :
Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kabupaten Kerinci.
 
II. KHUSUS
Secara lebih terperinci penjelasan menganai pengisian organisasi kemasyarakatan adalah sebagai berikut :
1. Nama organisasi ditulis secara lengkap serta singkatannya sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga organisasi yang bersangkutan. Singkatan dan nama Lembaga Organisasi tidak dibenarkan menyamai lembaga negara (BIN, KPK, MPR, POLRI, dll nama lembaga negara).
 
2. tempat/ waktu dibentuk adalah tempat dan waktu ketika organisasi didirikan/ dibentuk secara resmi dan apabila ada dokumen deklarasi pernyataan pembentukan organisasi dapat dilampirkan.
 
3. Alamat sekretariat/ pusat kedudukan adalah alamat resmi sekretriat organisasi yang bersangkutan sesuai Surat Keterangan Domisili yang diperkuat oleh Lurah/ Camat lengkap beserta nomor kode pos, nomor telepon, faximilie dan atau keterangan lainnya. Agar semua dokumen berkas organisasi memakai satu alamat yang sama. Apabila dikemudian hari alamat sekretariat berpindah tempat, harap memberitahukan secara tertulis kepada instansi pemerintah yang menerbitkan SKT.
 
4. Tokoh pendiri adalah nama tokoh – tokoh yang dianggap sangat berperan dalam pembentukan/ pendirian organisasi.
 
5. Dasar pembentukan adalah dokumen resmi (Akte Notaris) yang menjadi dasar pendirian organisasi.
 
6. Asas organisasi sebagaimana ketentuan Undang- undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan adalah Pancasila dan Undang- Undang Dasar 1945 serta dicantum dalam Pasal Anggaran Dasar organisasi/ Pasal pada Akte Notaris.
 
7. Tujuan organisasi adalah gambaran umum adri sifat kekhususan organisasi yang dijabarkan melalui program kegiatan dalam rangka mencapai tujuan organisasi. Tujuan organisasi harus dicantumkan dalam Pasal Anggaran Dasar, kegiatan organisasi tidak dibenarkan bukan dari program yang telah ditetapkan.
 
8. Kegiatan organisasi adalah utama yang diselenggarakan oleh organisasi di dalam menjalankan tugas dan fungsinya sesuai AD/ ART dan program kerja sebagaimana hasil musyawarah tertinggi organisasi ( Kongres, Muktamar, Munas, Mubes, Mubesnas dan lain sebagainya).
 
 
 
 
9. Kepengurusan adalah nama- nama susunan kepengurusan organisasi sesuai tingkat keberadaannya, periode terakhir sesuai hasil musyawarah tertinggi organisasi antara lain : Pembina/ Penasehat, Ketua, dan Sekretaris.
 
10. Jumlah Dewan Pengurus Daerah adalah jumlah keseluruhan dari organisasi yang ada di Tingkat Daerah sesuai jenjang berdasarkan hasil musyawarah tertingi organisasi yang bersangkutan.
 
11. Jumlah anggota terdaftar adalah jumlah keseluruhan anggota organisasi yang tercatat dalam daftar keanggotaan organisasi.
 
12. Lembaga musyawarah tertinggi organisasi adalah nama forum musyawarah tertinggi organisasi seperti misalnya : Musyawarah Nasional (Munas), Musyawarah Besar (Mubes), Kongres, Muktamar dan atau nama lainnya. Periode penyelenggaraan adalah batas waktu penyelenggaraan musyawarah tertinggi organisasi. Penyelenggaraan terakhir adalah waktu, tempat dan periode penyelenggaraan musyawarah tertinggi organisasi yang terakhir dilaksanakan. Penyelenggara periode berikutnya (yang akan datang) adalah rencana waktu dan tepat akan diselenggarakannya musyawarah tertinggi organisasi.
 
13. Badan adalah lembaga yang dikelola oleh organisasi dan strukturnya masih dalam lingkup organiasi yang bersangkutan dan tidak berdiri sendiri.
 
14. Pembina Teknis adalah Instansi Pembina Teknis yang membidangi secara teknis kegiatan yang menjadi kekhususan organisasi yang bersangkuatan.
 
15. Program organiassi adalah penyusunan rencana dan program kegiatan serta menyelenggarakan berbagai kegiatan dala rangka mencapai tujuan organisasi seoanjang tidak bertentangan dengan AD/ART organisasi itu sendiri dan peraturan perundangan yang berlaku.
 
16. Lambang organisasi adalah atribut resmi yang digunakan oleh organiassi sesuai ketentuan peraturan organisasi. Lambang, Bendera, Cap/ stempel, Papan Nama dan Atribut lainnya tidak boleh sama atau menyerupai dengan  lambang Negara dan atau bendera Negara Kesatuan Republik Indonesia. Atribut tidak boleh menyamai/ meyerupai pakaian seragam, pangkat militer, POLRI dan Lembaga Negara Lainnya.
 
17. Contoh paraf adalah paraf asli dari Ketua dan sekretaris sebagai pimpinan organisasi.
18. Keterangan lain adalah keterangan yang sekiranya diperlukan untuk disampaikan guna mendukung atau belum terangkum dalam uataian penjelasan sebelumnya.
 
19. Kolom Authentikasi merupakan tempat tanda pengesahan kelengkapan data dan administrasi dari pejabat instansi peneliti setelah lembar isian ini diteliti dan apabila memenuhi persyaratan sebagaimana ketentuan Undang- Undang Nomor 8 tahun 1985 tentang Organiasi Kemasyaarakatan, kepada organisasi kemasyarakatan yang bersangkutan akan diberikan Surat Keterangan Terdaftar sebagai bukti legalitas keberadaan organisasi kemasyarakatan.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN 
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
Jalan Jendral Basuki Rahmat Telp. (0748) 21980 - Fax. (0748) 21980
SUNGAI PENUH 37112
 
 
 
 
 
 
1. Nama Organisasi :
2. Tempat / waktu dibentuk   :
3. Alamat Sekretariat dan :
Pusat Kedudukan
4. Tokoh Pendiri :
5. Dasar Pembentukan :
6. Asas Organisasi :
7. Tujuan Organsasi :
8. Kegiatan Organisasi : ( terlampir ).
9. Kepengurusan Periode :
a. Ketua Dewan Pembina :
/Penasehat.
 
b. Ketua :
Alamat.
Telp. HP dan Rumah :
 
c. Sekretaris :
Alamat.
Telp. HP dan Rumah :
 
d. Bendahara :
Alamat.
Telp. HP dan Rumah :
 
e. Susunan Pengurus : (terlampir)
lengkap
 
10. Jumlah Dewan Pengurus Daerah
a. DPD I :
b. DPD II :
 
11. Jumlah anggota terdaftar   : 
12. Lembaga Musyawarah :
 Tertinggi Organisasi
 
Terakhir diselenggarakan di :                                         tanggal
 
Yang akan datang di :                                         tanggal
 
13. Badan yang dikelola :
 
 
14. Pembina teknis : a.
 b.
 c.
15. Program organisasi : (terlampir)
16. Lambang Organisasi :
 
 
 
 
 
        Bendera Organisasi :
 
 
 
 
 
 
 
      Cap/ Stempel Organisasi :
 
 
 
 
 
 
 
17. Contoh Paraf :
Ketua Umum,
 
 
 
(                                 ) Sekretaris,
 
 
 
(                                )
 
18. Keterangan Lain- Lain :
 
Sungai Penuh, ……………………2011
 
PIMPINAN ORGANISASI
 
…………………………………………………………..
Ketua ,
 
 
 
(                                 ) Sekretaris,
 
 
 
(                                )
 
19. Authentikasi : Badan Kesbang, Politik dan Linmas Kabupaten Kerinci.
 
 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN 
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
Jalan Jendral Basuki Rahmat Telp. (0748) 21980 - Fax. (0748) 21980
SUNGAI PENUH 37112
 
 
DATA LAPANGAN  
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN 
DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
 
 
Dalam rangka pelaksanaan Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang- Undang Nomr 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa :
 
1. Nama Organisasi : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Alamat Sekretariat : …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : Hak milik/ Kontrak/ lain- lain*)
a. Hak milik :
- Sertifikat kepemilikan atas nama : ……………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak)
- Pengontrak atas nama : ……………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Lain – lain : 
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Fasilitas Sekretariat :
a. Staf Sekretariat :  ….    Orang.
b. Telepon :  ….    Buah/ Line.
c. Intercom :  ….    Buah/ Line.
d. Fax :   .…   Buah.
e. Mesin Ketik
- Manual :  ….   Buah
- Elektrik :  ….   Buah
 
 
 
 
f. Mesin Foto Copi :  ….   Buah
g. Komputer :  ….   Buah
h. Internet :  ….   Buah/ Line
i. Air Conditioner :  ….   Buah
5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 5 Tahun 1986).
 
Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.
 
 
Sungai Penuh , ……………………. 20
 
Mengetahui,
Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi
 
Nama
Jabatan : Kabid. Penganganan Konflik dan Fasilitasi Ormas
NIP :
Paraf           : Yang menerangkan,
Ketua Ormas
 
Nama                         :
Jabatan                     :
 
Tanda Tangan          :
 
 
 
 
 
Catatan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan;
2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran kartu pos.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN 
PERLINDUNGAN MASYARAKAT
Jalan Jendral Basuki Rahmat Telp. (0748) 21980 - Fax. (0748) 21980
SUNGAI PENUH 37112
 
 
HASIL PENELITIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN
 
 
 
1.   Nama Organisasi :
2.   Alamat Sekretariat dan :
Pusat Kedudukan
3.   Nomor/ Tanggal Surat :
4.   Tempat dan waktu dibentuk :
5.   Dasar Pembentukan : Akte Notaris
6.    Asas Organisasi :
7.   Tujuan organisasi :
8.   Pembina Teknis :
9.   Kepengurusan periode :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
10. Status :
11. Dasar Kesamaan :
12. Keterangan Lain :
 
 
Sungai Penuh, ………………. 20..
 
Peneliti  ( Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi )
Nama :
Jabatan                    : Kabid.Penanganan Konflik dan fasilitasi Ormas
Tanda tangan :
 
 
 
 
 
 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
KEPALA DESA/ LURAH…………….
KECAMATAN…………..
Jalan. ……………………..              Telp. ………………..
 
SURAT KETERANGAN
NO……………
 
 
 
Yang bertandatangan dibawah ini  : 
N a m a
Jabatan : Kepala Desa/ Lurah ……………… 
Alamat :  ………….  Kecamatan. …………….Kabupaten Kerinci.
 
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Sekretariat/ Kantor LSM/ Ormas ………………. Benar- benar berdomisili/ beralamat di ……………………………
 
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 
 
………………….  , …………… 20
 
Camat …………..
 
 
                   NIP.
Kepala Desa/ Lurah  …………..
 
 
                   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ormas/ LSM ……………
Alamat : ………………………….           Telp. …………………….
 
SURAT KETERANGAN
NO. ……………..         
 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.      Nama :
        Jabatan : Ketua
        Alamat :
 
II.     Nama :
         Jabatan : Sekretariat
         Alamat :
 
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Ormas/ LSM …………. Tidak berafiliasi dengan/ atau underbow organisasi partai politik.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundang- Undangan yang berlaku.
   
………………… , ……………………20
 
PENGURUS ORMAS/ LSM
…………………………………………………………..
Ketua,
 
 
 
(                                 ) Sekretaris,
 
 
 
(                                )
 
 
 
 
 
Ormas/ LSM ……………
Alamat : ………………………….           Telp. …………………….
 
SURAT KETERANGAN
NO. ……………..         
 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.      Nama :
        Jabatan : Ketua
        Alamat :
 
II.     Nama :
         Jabatan : Sekretariat
         Alamat :
 
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Ormas/ LSM …………. Tidak sedang terjadi konflik Internal (dualisme/ multi kepengurusan).
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundang- Undangan yang berlaku.
   
………………… , ……………………20
 
PENGURUS ORMAS/ LSM
…………………………………………………………..
Ketua,
 
 
 
(                                 ) Sekretaris,
 
 
 
(                                )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( BIODATA )
 
 
I. IDENTITAS DIRI
 
1. NAMA LENGKAP
2. NAMA ALIAS
3. JENIS KELAMIN
4. TEMPAT, TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN
5. SUKU BANGSA/ RAS
6. PEKERJAAN/ JABATAN
7. ALAMAT DAN NO. TELP. KANTOR
8. ALAMAT DAN NO. TELP. RUMAH/ HP
9. KEWARGANEGARAAN
10. AGAMA
11. KAWIN/ BELUM KAWIN
12. NO. KTP ATAU IDENTITAS LAIN
13. HOBI/ KEGEMARAN
 
 
 
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. PENDIDIKAN UMUM
NO NAMA SEKOLAH DARI TAHUN S/D TAHUN TEMPAT KET
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
B. LAIN – LAIN (KURSUS, PENATARAN, SEMINAR)
NO KURSUS/ PENATARAN/ SEMINAR TAHUN (LAMANYA) TEMPAT PENYELENGGARA KET
 
 
 
 
 
 
III. RIWAYAT PEKERJAAN/ JABATAN
NO PEKERJAAN/ JABATAN PANGKAT/ GOL INSTANSI/ KESATUAN DARI TAHUN KET
 
 
 
 
 
 
 
 
IV. PENGALAMAN PEKERJAAN/ JABATAN LAIN DILUAR DINAS
NO PEKERJAAN/ JABATAN INSTANSI/ KESATUAN DARI TAHUN S/D TAHUN DALAM RANGKA KET
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
V. RIWAYAT ALAMAT ( SEMENJAK LAHIR S/D SEKARANG)
NO ALAMAT DARI TAHUN S/D SEKARANG DALAM RANGKA KET
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VI. RIWAYAT ORGANISASI (ORG. PELAJAR, ORG. MAHASISWA, ORG. MASSA, ORG. POLITIK, ORG. PROFESI, ORG. OLAH RAGA DLL).
NO NAMA ORGANISASI DARI TAHUN S/D TAHUN KEDUDUKAN ALAMAT KET
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII. ISTERI/ SUAMI
1. NAMA
2. TEMPAT, TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN
 
3. SUKU BANGSA/ RAS
4. KEWARGANEGARAAN
5. AGAMA
6. ALAMAT LENGKAP
 
7. PENDIDIKAN TERAKHIR
 
 
 
 
 
VIII. ANAK KANDUNG
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT/ TGL LAHIR PEKERJAAN ORGANISASI YANG DIIKUTI KET
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup (Biodata) ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Sungai Penuh,    …………………  20..
       Tanda Tangan,